Aanmelden outreach
Uw organisatie
Naam organisatie
Als u een organisatie aanmeldt, kunt u hier de naam van de organisatie schrijven
Straatnaam, huisnummer, bus
Hier kan je de straat, huisnummer en eventueel busnummer invullen
Postcode en gemeente
Vul hier de postcode en de gemeente in
Contactpersoon
Voornaam
*
Vul hier de voornaam van de contactpersoon in
Naam
*
Vul hier de naam van de contactpersoon in
Tel
*
Vul hier de telefoonnummer van de contactpersoon in
Email
*
Vul hier het email adres van de contactpersoon in
Informatie
Adres van de outreach
Plaats/adres van outreach (indein verschillend van opgegeven adres). Dit kan op locatie naar voorkeur van de aanvrager of op een van de bureaus van Fiola vzw (nl.: Merelbeke, Oudenaarde, Ronse, Wetteren, Ninove, Sint amandsberg, Sint-Niklaas)
Doelgroep
Kunt u aanduiden voor welke groepen de cliënt in aanmerking komt?
Motorische beperking
Niet-aangeboren hersenletsel
Verstandelijke beperking
Visuele beperking
Auditieve beperking
Andere Doelgroep
Als uw doelgroep niet in de lijst staat, kunt u dit hier invullen
Aard beperking
Wat is de aard van beperking (of het vermoeden van)?
Uw vraag
*
Omschrijf hier kort uw vraag