Aanmelden outreach
Uw organisatie
Als u een organisatie aanmeldt, kunt u hier de naam van de organisatie schrijven
Hier kan je de straat, huisnummer en eventueel busnummer invullen
Vul hier de postcode en de gemeente in
Contactpersoon
Vul hier de voornaam van de contactpersoon in
Vul hier de naam van de contactpersoon in
Vul hier de telefoonnummer van de contactpersoon in
Vul hier het email adres van de contactpersoon in
Informatie
Plaats/adres van outreach (indein verschillend van opgegeven adres). Dit kan op locatie naar voorkeur van de aanvrager of op een van de bureaus van Fiola vzw (nl.: Merelbeke, Oudenaarde, Ronse, Wetteren, Ninove, Sint amandsberg, Sint-Niklaas)
Kunt u aanduiden voor welke groepen de cliënt in aanmerking komt?



Als uw doelgroep niet in de lijst staat, kunt u dit hier invullen
Wat is de aard van beperking (of het vermoeden van)?
Omschrijf hier kort uw vraag