Aanmelden outreach
Uw organisatie
Naam organisatie
Als u een organisatie aanmeldt, kunt u hier de naam van de organisatie schrijven
Straatnaam, huisnummer, bus
Hier kan u de straat, huisnummer en eventueel busnummer invullen
Postcode en gemeente
Vul hier de postcode en de gemeente in
Contactpersoon
Voornaam
*
Vul hier de voornaam van de contactpersoon in
Naam
*
Vul hier de naam van de contactpersoon in
Tel
*
Vul hier de telefoonnummer van de contactpersoon in
Email
*
Vul hier het email adres van de contactpersoon in
Informatie
Adres van de outreach
Plaats/adres van outreach (indien verschillend van opgegeven adres). Dit kan op locatie naar voorkeur van de aanvrager of op een van de bureaus van Fiola vzw (nl.: Merelbeke, Oudenaarde, Ronse, Wetteren, Ninove, Sint amandsberg, Sint-Niklaas)
Doelgroep
Kunt u aanduiden voor welke groepen de cliënt in aanmerking komt?
Motorische beperking
Niet-aangeboren hersenletsel
Verstandelijke beperking
Visuele beperking
Auditieve beperking
ASS
Andere Doelgroep
Als uw doelgroep niet in de lijst staat, kunt u dit hier invullen
Aard beperking
Wat is de aard van beperking (of het vermoeden van)?
Uw vraag
*
Omschrijf hier kort uw vraag